大病醫(yī)保有望帶動醫(yī)保總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整
http://www.diannaozhi.com 2013-01-15 09:48 中企顧問網(wǎng)
本文導讀：中企顧問網(wǎng)預計2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會于2012年8月30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。文件中指出，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧的迫切需求。
關于保障對象和范圍：意見中指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
關于保障水平：意見中指出，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
關于資金標準：意見中指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。
關于統(tǒng)籌層次和范圍：意見中指出，開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
關于承辦方式：意見中指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險、自負盈虧。
1、大病保險工作穩(wěn)步推進
在大病保險工作開展之前，新農(nóng)合已經(jīng)根據(jù)基金結(jié)余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開展了保障試點，2010年6月衛(wèi)生部與民政部一起啟動新農(nóng)合大病保障，最初以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始，截至2012年共有8種疾病的保障在統(tǒng)籌地區(qū)全面鋪開，有三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)增加了12種病的覆蓋，按照衛(wèi)生部的規(guī)劃，未來新農(nóng)合大病保障將與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接在一起。
此次大病醫(yī)保整體設計以2011年開始操作的太倉模式為藍本，2011年江蘇太倉“大病再保險”資金共籌資總額2168萬元，約為太倉市醫(yī)保基金結(jié)余總量的3%左右、補償總額1840萬元、商業(yè)保險機構(gòu)提取經(jīng)辦服務費98萬元、結(jié)余230萬元，共有2604名患者享受到大病保險的補償，運行良好。目前已發(fā)布省級大病保險指導方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，主要特點為：設立與人均可支配收入匹配的支付線、醫(yī)療費用越高支付比例越高、優(yōu)先利用醫(yī)保結(jié)余資金籌資等。
2、累計結(jié)余充足，無需擔心支付壓力
《2012-2016年中國醫(yī)療保險市場運行態(tài)勢及投資前景研究報告》內(nèi)容顯示：截至2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363.78億元，近年來結(jié)余狀況呈加速增速態(tài)勢，這為大病醫(yī)保開展奠定了較好的基礎，目前城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保總?cè)藬?shù)共計10.57億，如果平均每人按40元籌資標準，則年均需423億元大病醫(yī)保資金，不考慮此后每年的新增結(jié)余量，亦可保證連續(xù)三年的需求。
3、為醫(yī)保總支出貢獻明顯
為測算大病醫(yī)保為醫(yī)保總支出帶來的增量，中企顧問網(wǎng)首先對未來三年醫(yī)保總收入盤子進行分類預測：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預計未來城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會保障部在“十二五”規(guī)劃中，明確提出最低工資標準要保持每年增長幅度在13%以上，據(jù)此我們預計2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預計未來城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預計2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農(nóng)合：參保人數(shù)方面，預計隨著去農(nóng)村化進程的持續(xù)，參保人數(shù)將逐步開始下降，我們預計年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年新農(nóng)合醫(yī)保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預計2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實施醫(yī)保總額控制的大背景下，未來醫(yī)保支出將更多取決于醫(yī)保收入的增幅，而不是需求的變動，醫(yī)保支出的增幅將逐漸與醫(yī)保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問網(wǎng)預計2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
按照大病醫(yī)保實施的中性預測，即人均籌資額為40元，大病醫(yī)保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計，則為醫(yī)保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高1.60、1.06個百分點，如果按照樂觀預測，則2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高2.01、2.95個百分點。
此外，大病醫(yī)保籌資對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的結(jié)余量影響較小，2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363.78億元，此后考慮大病醫(yī)保籌資的情景假設，2012-2015年的累計結(jié)余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫(yī)保的實施。
4、帶動大病用藥需求
大病醫(yī)保的推行將對醫(yī)院用藥市場造成重要影響，首先體現(xiàn)在增量投入上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保中的結(jié)余資金充分利用起來，從而幫助因患大病而無力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現(xiàn)在醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，醫(yī)保總額控制和大病醫(yī)保的配合執(zhí)行將導致過去多年對醫(yī)保的不合理浪費現(xiàn)象逐漸消失，更多的醫(yī)保資源將用于支持剛性需求。
未來大病醫(yī)保中“大病”的界定主要依據(jù)看病費用而不是具體病種，超過支付線后即進入覆蓋范圍，不過參照衛(wèi)生部在農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等八類疾病是重中之重。
關于保障對象和范圍：意見中指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
關于保障水平：意見中指出，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
關于資金標準：意見中指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。
關于統(tǒng)籌層次和范圍：意見中指出，開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
關于承辦方式：意見中指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險、自負盈虧。
1、大病保險工作穩(wěn)步推進
在大病保險工作開展之前，新農(nóng)合已經(jīng)根據(jù)基金結(jié)余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開展了保障試點，2010年6月衛(wèi)生部與民政部一起啟動新農(nóng)合大病保障，最初以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始，截至2012年共有8種疾病的保障在統(tǒng)籌地區(qū)全面鋪開，有三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)增加了12種病的覆蓋，按照衛(wèi)生部的規(guī)劃，未來新農(nóng)合大病保障將與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接在一起。
此次大病醫(yī)保整體設計以2011年開始操作的太倉模式為藍本，2011年江蘇太倉“大病再保險”資金共籌資總額2168萬元，約為太倉市醫(yī)保基金結(jié)余總量的3%左右、補償總額1840萬元、商業(yè)保險機構(gòu)提取經(jīng)辦服務費98萬元、結(jié)余230萬元，共有2604名患者享受到大病保險的補償，運行良好。目前已發(fā)布省級大病保險指導方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，主要特點為：設立與人均可支配收入匹配的支付線、醫(yī)療費用越高支付比例越高、優(yōu)先利用醫(yī)保結(jié)余資金籌資等。
2、累計結(jié)余充足，無需擔心支付壓力
《2012-2016年中國醫(yī)療保險市場運行態(tài)勢及投資前景研究報告》內(nèi)容顯示：截至2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363.78億元，近年來結(jié)余狀況呈加速增速態(tài)勢，這為大病醫(yī)保開展奠定了較好的基礎，目前城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保總?cè)藬?shù)共計10.57億，如果平均每人按40元籌資標準，則年均需423億元大病醫(yī)保資金，不考慮此后每年的新增結(jié)余量，亦可保證連續(xù)三年的需求。
3、為醫(yī)保總支出貢獻明顯
為測算大病醫(yī)保為醫(yī)保總支出帶來的增量，中企顧問網(wǎng)首先對未來三年醫(yī)保總收入盤子進行分類預測：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預計未來城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會保障部在“十二五”規(guī)劃中，明確提出最低工資標準要保持每年增長幅度在13%以上，據(jù)此我們預計2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預計未來城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預計2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農(nóng)合：參保人數(shù)方面，預計隨著去農(nóng)村化進程的持續(xù)，參保人數(shù)將逐步開始下降，我們預計年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年新農(nóng)合醫(yī)保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預計2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實施醫(yī)保總額控制的大背景下，未來醫(yī)保支出將更多取決于醫(yī)保收入的增幅，而不是需求的變動，醫(yī)保支出的增幅將逐漸與醫(yī)保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問網(wǎng)預計2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
按照大病醫(yī)保實施的中性預測，即人均籌資額為40元，大病醫(yī)保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計，則為醫(yī)保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高1.60、1.06個百分點，如果按照樂觀預測，則2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高2.01、2.95個百分點。
此外，大病醫(yī)保籌資對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的結(jié)余量影響較小，2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363.78億元，此后考慮大病醫(yī)保籌資的情景假設，2012-2015年的累計結(jié)余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫(yī)保的實施。
4、帶動大病用藥需求
大病醫(yī)保的推行將對醫(yī)院用藥市場造成重要影響，首先體現(xiàn)在增量投入上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保中的結(jié)余資金充分利用起來，從而幫助因患大病而無力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現(xiàn)在醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，醫(yī)保總額控制和大病醫(yī)保的配合執(zhí)行將導致過去多年對醫(yī)保的不合理浪費現(xiàn)象逐漸消失，更多的醫(yī)保資源將用于支持剛性需求。
未來大病醫(yī)保中“大病”的界定主要依據(jù)看病費用而不是具體病種，超過支付線后即進入覆蓋范圍，不過參照衛(wèi)生部在農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等八類疾病是重中之重。
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