2013年醫(yī)保控費(fèi)推動(dòng)我國(guó)藥品福利管理行業(yè)成長(zhǎng)
http://www.diannaozhi.com 2013-03-07 10:26 中企顧問網(wǎng)
本文導(dǎo)讀：國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出主體由政府和社會(huì)及居民構(gòu)成：2011年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出有0.74萬(wàn)億，同比增幅28.72%；社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出0.84萬(wàn)億，同比增幅17.06%；居民醫(yī)療衛(wèi)生支出(現(xiàn)金)是0.85萬(wàn)億，同比增幅20.05%。
截止2011年，國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出已達(dá)2.43萬(wàn)億元，增幅21.46%，超過名義GDP增幅3.69個(gè)百分點(diǎn)。2008-2009年間呈現(xiàn)相似趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出加速上升，可歸結(jié)于體制上缺乏長(zhǎng)效約束，人口老齡化壓力趨緊也是成因。
按照全球慣例，60歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^10%或65歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^7%，就界定是老齡化社會(huì)，隱含人口結(jié)構(gòu)失衡。2011年國(guó)內(nèi)65歲以上人口有1.22億，占總?cè)丝诒戎厥?.12%，并呈連年上升趨勢(shì)。
國(guó)內(nèi)老齡化趨勢(shì)加劇，退休職工“隱性負(fù)債”增加。年輕一代職工參保人承受雙重負(fù)擔(dān)，并傳導(dǎo)至醫(yī)保基金潛在風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。
一、國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升，或重蹈美國(guó)覆轍，藥品福利管理迎來(lái)發(fā)展契機(jī)
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP比重是5.13%，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出1801.22元，增幅20.88%。相當(dāng)于美國(guó)1962-1963年間平均水平。若不及早施加約束，將面臨失控。
國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出主體由政府和社會(huì)及居民構(gòu)成：2011年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出有0.74萬(wàn)億，同比增幅28.72%；社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出0.84萬(wàn)億，同比增幅17.06%；居民醫(yī)療衛(wèi)生支出(現(xiàn)金)是0.85萬(wàn)億，同比增幅20.05%。
依城鄉(xiāng)二元機(jī)構(gòu)細(xì)分國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出：2011年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出0.57億元，同比增幅27.6%；城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出是1.86億元，同比增幅19.6%，再度呈現(xiàn)放大趨勢(shì)，且占國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用比重是76.49%，仍是支出主體。
城鎮(zhèn)化繼續(xù)推進(jìn)引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出上漲動(dòng)力強(qiáng)。
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升成因復(fù)雜：1.人口老齡化趨勢(shì)加劇；2.醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)眾多，“以藥養(yǎng)醫(yī)”亂象叢生，價(jià)格形成機(jī)制和約束機(jī)制缺乏；3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)受眾群體增擴(kuò)且醫(yī)保卡實(shí)時(shí)結(jié)算釋放不必要醫(yī)療需求。上述三點(diǎn)最終都導(dǎo)致醫(yī)保基金面臨支出過快風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也催生藥品福利管理最佳發(fā)展契機(jī)。
二、醫(yī)保基金面臨透支風(fēng)險(xiǎn)，控費(fèi)勢(shì)在必行，藥品福利管理潛在市場(chǎng)過百億
據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，截止2011年，全國(guó)各類型醫(yī)療保險(xiǎn)參保人已達(dá)13.05億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步確立，是新醫(yī)改至今最大成果。參考OECD成員國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程，大多歷經(jīng)三階段發(fā)展：首先是引導(dǎo)全民醫(yī)保覆蓋和平等就醫(yī)；其次是政府嘗試控制醫(yī)療服務(wù)總成本并優(yōu)化配給；最后是調(diào)整激勵(lì)制度，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升醫(yī)療服務(wù)效率。國(guó)內(nèi)目前面臨挑戰(zhàn)是支出水平可控制可接受。
統(tǒng)計(jì)顯示，2011年底，國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金收入0.55萬(wàn)億元，支出0.44萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)余0.62萬(wàn)億元。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入0.49萬(wàn)億元，支出0.40萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)余0.57萬(wàn)億元。
人口老齡化對(duì)醫(yī)保基金壓力近在咫尺。國(guó)內(nèi)職工醫(yī)保制度普及時(shí)期，各地區(qū)主辦機(jī)構(gòu)采用低水平待遇和收緊管理模式，醫(yī)保基金大量結(jié)余。“現(xiàn)收現(xiàn)付”醫(yī)保體制面臨透支風(fēng)險(xiǎn)是大概率事件。
安全性隱憂集中在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金。原因是：在職職工繳費(fèi)而退休職工不再繳費(fèi)仍享受報(bào)銷待遇。
按人社部“醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金”要求：醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余合理范圍是保持足夠6-9個(gè)月費(fèi)用支出；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月費(fèi)用支出則儲(chǔ)備不足；累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月費(fèi)用支出則是結(jié)余過剩。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金仍處過剩階段。
參考國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程以及退休職工參保占比和退休職工醫(yī)保基金支出占比，我們依據(jù)上述“醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金”要求進(jìn)行情景分析：以2011年為基準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金需節(jié)省費(fèi)用支出1256.75-2268.71億元。借鑒ESI賠付節(jié)省費(fèi)分成比例，保守測(cè)算國(guó)內(nèi)藥品福利管理潛在市場(chǎng)空間是121.78-231.86億元。
三、藥品福利管理有望率先落實(shí)在醫(yī)保收支失衡省市
盡管全國(guó)醫(yī)保基金結(jié)存充裕，但潛在透支風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。省市間失衡格局拉大，部分縣市已出現(xiàn)赤字，入不敷出是常態(tài)。
有賴龐大外來(lái)就業(yè)人群支撐，廣東和浙江以及北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市老齡化趨勢(shì)尚未盡顯，參保職工占比遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平。
單就醫(yī)保基金收支結(jié)構(gòu)而言，北京和上海以及天津透支風(fēng)險(xiǎn)已開始放大。北京市醫(yī)保基金2011年收入375.25億元，支出374.46億元，當(dāng)期結(jié)余僅0.79億元。累計(jì)結(jié)余192.37億元，處在6-9個(gè)月正常維持范圍，但同比下滑趨勢(shì)明顯。
目前，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人1188.01萬(wàn)，在崗職工占比80.4%，.超出平均水平5.39個(gè)百分點(diǎn)。“就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”以及醫(yī)療需求集中釋放導(dǎo)致支出增幅一年內(nèi)攀升至31.08%。
北京市人社部2011年下發(fā)“204”號(hào)文件，提出對(duì)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用支出實(shí)行總量控制。2011-2012年度：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過18%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過25%；一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過30%。
文件下發(fā)后，控費(fèi)目標(biāo)又被層層分解：各區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，給各醫(yī)院下發(fā)總量控費(fèi)目標(biāo)；再核定不同科室控費(fèi)目標(biāo)以至每名醫(yī)生控費(fèi)目標(biāo)。
北京絕非個(gè)案，上海市醫(yī)保基金面臨相似風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)各省市醫(yī)保基金按收支結(jié)構(gòu)和人均支出以及在崗職工參保占比評(píng)估潛在透支風(fēng)險(xiǎn)：上海和天津及遼寧目前最適合開展藥品福利管理市場(chǎng)化醫(yī)保基金控費(fèi)。
四、簽約醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院可拉動(dòng)處方審單量跨越式增長(zhǎng)
藥品福利管理是通過簽約支付方和提供方打造閉環(huán)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)盈利。因北美嚴(yán)格貫徹“醫(yī)藥分離”，ESI簽約提供方主體是各零售藥房。
數(shù)據(jù)顯示，截止2011年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院有21979家，其中：綜合醫(yī)院14328家，中醫(yī)院2831家，專科醫(yī)院4283家，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及民族醫(yī)院537家。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)服務(wù)中心有32860家。另有特殊疾病防治院1294家和婦幼保健院3036家。
診療病患(近似處方量)分布顯示，截止2011年，醫(yī)院門診22.59億次，遠(yuǎn)超社區(qū)服務(wù)中心診療5.46億次以及婦幼保健院診療1.75億次。其中，綜合醫(yī)院16.74億次，中醫(yī)院3.61億次，專科醫(yī)院1.87億次。參考ESI處方審單費(fèi)及國(guó)內(nèi)門診掛號(hào)費(fèi)5-100元，以2011年為基準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)藥品福利管理潛在市場(chǎng)規(guī)模符合之前測(cè)算。
我們認(rèn)為：綜合醫(yī)院和中醫(yī)院是國(guó)內(nèi)PBMs提供商簽約首選且分布較多省市有望率先開展業(yè)務(wù)。
五、政策利好確立，公司發(fā)力藥品福利管理恰逢其時(shí)
衛(wèi)生部歷時(shí)三年完成《健康中國(guó)2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》，明確推出611億元預(yù)算全民電子健康系統(tǒng)工程，包括大型綜合醫(yī)院信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和建立全民電子健康檔案以及區(qū)域性醫(yī)療信息化平臺(tái)三項(xiàng)工作。“十二五”期間，國(guó)家選擇省份下發(fā)經(jīng)費(fèi)試點(diǎn)，并開展信息化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和組織編寫健康檔案標(biāo)準(zhǔn)，將向全國(guó)推廣。
人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出推進(jìn)付費(fèi)方式改革任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)總額控制并探索總額預(yù)付。
藥品福利管理業(yè)務(wù)契合上述政策精神，將大有可為。
按照全球慣例，60歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^10%或65歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^7%，就界定是老齡化社會(huì)，隱含人口結(jié)構(gòu)失衡。2011年國(guó)內(nèi)65歲以上人口有1.22億，占總?cè)丝诒戎厥?.12%，并呈連年上升趨勢(shì)。
國(guó)內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)加劇，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升
一、國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升，或重蹈美國(guó)覆轍，藥品福利管理迎來(lái)發(fā)展契機(jī)
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP比重是5.13%，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出1801.22元，增幅20.88%。相當(dāng)于美國(guó)1962-1963年間平均水平。若不及早施加約束，將面臨失控。
國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比GDP上漲態(tài)勢(shì)明確，藥品福利管理迎發(fā)展契機(jī)
依城鄉(xiāng)二元機(jī)構(gòu)細(xì)分國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出：2011年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出0.57億元，同比增幅27.6%；城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出是1.86億元，同比增幅19.6%，再度呈現(xiàn)放大趨勢(shì)，且占國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用比重是76.49%，仍是支出主體。
社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)乏力，城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生支出再度高企，醫(yī)保臨壓
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升成因復(fù)雜：1.人口老齡化趨勢(shì)加劇；2.醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)眾多，“以藥養(yǎng)醫(yī)”亂象叢生，價(jià)格形成機(jī)制和約束機(jī)制缺乏；3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)受眾群體增擴(kuò)且醫(yī)保卡實(shí)時(shí)結(jié)算釋放不必要醫(yī)療需求。上述三點(diǎn)最終都導(dǎo)致醫(yī)保基金面臨支出過快風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也催生藥品福利管理最佳發(fā)展契機(jī)。
二、醫(yī)保基金面臨透支風(fēng)險(xiǎn)，控費(fèi)勢(shì)在必行，藥品福利管理潛在市場(chǎng)過百億
據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，截止2011年，全國(guó)各類型醫(yī)療保險(xiǎn)參保人已達(dá)13.05億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步確立，是新醫(yī)改至今最大成果。參考OECD成員國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程，大多歷經(jīng)三階段發(fā)展：首先是引導(dǎo)全民醫(yī)保覆蓋和平等就醫(yī)；其次是政府嘗試控制醫(yī)療服務(wù)總成本并優(yōu)化配給；最后是調(diào)整激勵(lì)制度，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升醫(yī)療服務(wù)效率。國(guó)內(nèi)目前面臨挑戰(zhàn)是支出水平可控制可接受。
國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金現(xiàn)階段仍運(yùn)營(yíng)良好，人口老齡化引發(fā)透支風(fēng)險(xiǎn)近在咫尺
人口老齡化對(duì)醫(yī)保基金壓力近在咫尺。國(guó)內(nèi)職工醫(yī)保制度普及時(shí)期，各地區(qū)主辦機(jī)構(gòu)采用低水平待遇和收緊管理模式，醫(yī)保基金大量結(jié)余。“現(xiàn)收現(xiàn)付”醫(yī)保體制面臨透支風(fēng)險(xiǎn)是大概率事件。
醫(yī)保結(jié)余有賴城鎮(zhèn)在崗職工承受雙重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，體制遺留弊端短期難以緩解
按人社部“醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金”要求：醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余合理范圍是保持足夠6-9個(gè)月費(fèi)用支出；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月費(fèi)用支出則儲(chǔ)備不足；累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月費(fèi)用支出則是結(jié)余過剩。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金仍處過剩階段。
參考國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程以及退休職工參保占比和退休職工醫(yī)保基金支出占比，我們依據(jù)上述“醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金”要求進(jìn)行情景分析：以2011年為基準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)保基金需節(jié)省費(fèi)用支出1256.75-2268.71億元。借鑒ESI賠付節(jié)省費(fèi)分成比例，保守測(cè)算國(guó)內(nèi)藥品福利管理潛在市場(chǎng)空間是121.78-231.86億元。
三、藥品福利管理有望率先落實(shí)在醫(yī)保收支失衡省市
盡管全國(guó)醫(yī)保基金結(jié)存充裕，但潛在透支風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。省市間失衡格局拉大，部分縣市已出現(xiàn)赤字，入不敷出是常態(tài)。
有賴龐大外來(lái)就業(yè)人群支撐，廣東和浙江以及北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市老齡化趨勢(shì)尚未盡顯，參保職工占比遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平。
單就醫(yī)保基金收支結(jié)構(gòu)而言，北京和上海以及天津透支風(fēng)險(xiǎn)已開始放大。北京市醫(yī)保基金2011年收入375.25億元，支出374.46億元，當(dāng)期結(jié)余僅0.79億元。累計(jì)結(jié)余192.37億元，處在6-9個(gè)月正常維持范圍，但同比下滑趨勢(shì)明顯。
目前，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人1188.01萬(wàn)，在崗職工占比80.4%，.超出平均水平5.39個(gè)百分點(diǎn)。“就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”以及醫(yī)療需求集中釋放導(dǎo)致支出增幅一年內(nèi)攀升至31.08%。
北京市人社部2011年下發(fā)“204”號(hào)文件，提出對(duì)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用支出實(shí)行總量控制。2011-2012年度：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過18%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過25%；一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過30%。
文件下發(fā)后，控費(fèi)目標(biāo)又被層層分解：各區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，給各醫(yī)院下發(fā)總量控費(fèi)目標(biāo)；再核定不同科室控費(fèi)目標(biāo)以至每名醫(yī)生控費(fèi)目標(biāo)。
北京絕非個(gè)案，上海市醫(yī)保基金面臨相似風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)各省市醫(yī)保基金按收支結(jié)構(gòu)和人均支出以及在崗職工參保占比評(píng)估潛在透支風(fēng)險(xiǎn)：上海和天津及遼寧目前最適合開展藥品福利管理市場(chǎng)化醫(yī)保基金控費(fèi)。
四、簽約醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院可拉動(dòng)處方審單量跨越式增長(zhǎng)
藥品福利管理是通過簽約支付方和提供方打造閉環(huán)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)盈利。因北美嚴(yán)格貫徹“醫(yī)藥分離”，ESI簽約提供方主體是各零售藥房。
數(shù)據(jù)顯示，截止2011年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院有21979家，其中：綜合醫(yī)院14328家，中醫(yī)院2831家，專科醫(yī)院4283家，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及民族醫(yī)院537家。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)服務(wù)中心有32860家。另有特殊疾病防治院1294家和婦幼保健院3036家。
診療病患(近似處方量)分布顯示，截止2011年，醫(yī)院門診22.59億次，遠(yuǎn)超社區(qū)服務(wù)中心診療5.46億次以及婦幼保健院診療1.75億次。其中，綜合醫(yī)院16.74億次，中醫(yī)院3.61億次，專科醫(yī)院1.87億次。參考ESI處方審單費(fèi)及國(guó)內(nèi)門診掛號(hào)費(fèi)5-100元，以2011年為基準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)藥品福利管理潛在市場(chǎng)規(guī)模符合之前測(cè)算。
我們認(rèn)為：綜合醫(yī)院和中醫(yī)院是國(guó)內(nèi)PBMs提供商簽約首選且分布較多省市有望率先開展業(yè)務(wù)。
五、政策利好確立，公司發(fā)力藥品福利管理恰逢其時(shí)
衛(wèi)生部歷時(shí)三年完成《健康中國(guó)2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》，明確推出611億元預(yù)算全民電子健康系統(tǒng)工程，包括大型綜合醫(yī)院信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和建立全民電子健康檔案以及區(qū)域性醫(yī)療信息化平臺(tái)三項(xiàng)工作。“十二五”期間，國(guó)家選擇省份下發(fā)經(jīng)費(fèi)試點(diǎn)，并開展信息化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和組織編寫健康檔案標(biāo)準(zhǔn)，將向全國(guó)推廣。
人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出推進(jìn)付費(fèi)方式改革任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)總額控制并探索總額預(yù)付。
藥品福利管理業(yè)務(wù)契合上述政策精神，將大有可為。
